Los TAS (Trastornos de ansiedad) son un grupo de condiciones psiquiátricas que interfieren con la calidad de vida de las personas afectadas por tales trastornos, estos se caracterizan por un miedo intenso y persistente a las situaciones sociales. El tratamiento estándar para los trastornos de ansiedad social consiste en la combinación de psicoterapia y fármacos, siendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o noradrenalina (IRSN) los que se usan con mayor frecuencia (Mayo Clinic, 2020). Aun así, no todas las personas responden de la misma forma a dichos fármacos y su efectividad en el proceso terapéutico no está garantizada, esto sin mencionar las contraindicaciones y efectos secundarios producto de su consumo. Desde tal contingencia es que hay necesidad de hallar nuevos fármacos eficaces en el tratamiento del TAS y que actúen rápidamente. Dicha búsqueda ha llevado a algunos investigadores a contemplar el uso de varios fármacos catalogados cómo ilegales, cómo el LSD o la Psilocibina. Así pues, existe un fármaco ilegal en particular que ha tenido resultados prometedores en el tratamiento de trastornos relacionados con la ansiedad o miedo, más específicamente con el TEPT (Trastorno del estrés postraumático) dada su capacidad de engendrar sentimientos de placer, confianza, seguridad, bienestar emocional y empatía. Dicho fármaco es la MDMA o metilendioximetanfetamina, droga familiar de las anfetaminas que es usada recreativamente en entornos de fiesta o los llamados raves. También hace parte de una serie de fármacos clasificados como “entactógenos” y “empatógenos”, dado su efecto estimulante en la capacidad de sociabilidad, introspección, memoria autobiográfica y empatía del individuo. Su mecanismo de acción consiste en la liberación de neurotransmisores (Cortisol, oxitocina, noradrenalina, dopamina, etc.) donde destaca la 5HT (Serotonina) porque hay excesiva liberación de esta, igual que un bloqueo de los receptores encargados de su absorción y regulación. Tal abundancia de serotonina produce los efectos empatógenos y entactógenos de la MDMA (Holland, 2001). 

Teniendo en cuenta el efecto que produce la estimulación de la sustancia en ámbitos sociales surge la siguiente pregunta: ¿Qué potencial tiene la MDMA para facilitar la terapia psicológica en pacientes con ansiedad social? Cómo respuesta tentativa ante este dilema se plantea lo siguiente: la MDMA facilita la terapia psicológica en pacientes con ansiedad social al reducir el miedo y la evitación en las situaciones sociales, al aumentar la confianza y la empatía con el terapeuta y con los demás, y al permitir una mayor exploración y reestructuración de las experiencias traumáticas o negativas que subyacen al trastorno. Esta hipótesis se basa en el supuesto de que hay un símil entre el TEPT y el TAS ya que ambos trastornos giran en torno a una respuesta exagerada de miedo y estrés ante estímulos que se perciben como amenazantes, y que ambos pueden tener su origen en experiencias adversas o traumáticas que afectan la autoestima, la confianza y las habilidades sociales de las personas (Singleton et al., 2023). De modo que, sí la terapia con MDMA para pacientes TEPT ha demostrado cierta efectividad en su tratamiento, pueden extrapolarse elementos de tales avances hacia un posible modelo de terapia con MDMA enfocado al TAS. 

Así mismo, esto corresponde a la necesidad de diversificar las opciones de fármacos existentes para el tratamiento de tales trastornos, pues los antidepresivos y ansiolíticos usados comúnmente en terapia no están exentos de efectos adversos, al igual que su efectividad no está garantizada dado que su efecto puede variar de individuo a individuo. De aquí que la MDMA destaque por la rapidez en que surte su efecto de bienestar (a diferencia de los antidepresivos convencionales que requieren dosificación sostenida por meses) y sin ser necesariamente sedante cómo lo sería una benzodiazepina o un ansiolítico (Holland, 2001). 

Para entender mejor la viabilidad clínica del MDMA para tratar el TAS, se realizará un análisis sistemático de la literatura académica sobre la aplicabilidad del MDMA en terapia, especialmente sobre aquellos que busquen tratar el TEPT o ansiedad social. De igual forma se analizará información sobre los efectos adversos producto del consumo y abuso del MDMA. A pesar de que la literatura sobre la neurotoxicidad del MDMA corresponde principalmente a estudios de caso en contextos de consumo recreativo, existen algunos factores de riesgo asociados al consumo que se pueden extrapolar al proceso terapéutico de tal sustancia cómo la posible neurotoxicidad de esta misma, por ejemplo. No obstante, es necesario entender que la literatura frente a los efectos del consumo recreativo no se puede equiparar en su totalidad con la aplicabilidad clínica del MDMA, en tanto los entornos clínicos presentan un control mayor en cuanto a dosificación, ubicación y pureza de la sustancia al estar bajo los efectos de esta; evitando así los patrones de abuso y riesgo que son estudiados en la literatura referente a la neurotoxicidad de la MDMA (Parrot, 2014). El criterio de exclusión sobre los artículos será el contexto con el que se da el consumo, excluyendo cualquier artículo o estudio sobre consumo recreativo y enfocándose solo en investigaciones clínicas en entornos controlados. Por último, las palabras clave para la búsqueda de información serían: Terapia MDMA, MDMA, ansiedad social, TEPT. 

Historia relevante del MDMA 

Aunque sintetizada en 1912, no se conocía la farmacología de este compuesto y no había interés en la investigación. Así fue hasta 1976, cuando el químico Alexander Shulgin sintetizó y consumió la sustancia, para luego en 1978 escribir junto con David Nichols uno de los primeros artículos científicos sobre los efectos del MDMA en humanos, donde describió que “la sustancia produce un estado alterado de consciencia controlable que presenta matices emocionales y sensuales” (Shulgin & Nichols, 1978). Shulgin sería importante para el auge de la popularidad de esta sustancia, dado que su trabajo y descubrimientos irían a la par con el uso recreativo de la MDMA, no solo eso, sino que en varios círculos de terapeutas se divulgó su uso cómo una herramienta adyacente al proceso terapéutico (Holland, 2001). Los primeros investigadores notaron la efectividad del MDMA en reducir las respuestas de miedo y defensa de los pacientes, fortaleciendo también la alianza terapéutica entre el paciente y su terapeuta en tanto hay mayor apertura a la comunicación que se mantiene incluso después de la sesión con la sustancia (Greer &Tolbert. 1986). 

Aun así, dado el incremento en su consumo recreativo existía una creciente preocupación sobre su potencial neurotóxico y de abuso, quedando así en la lista 1 de la DEA en 1985. Esto limitaría su aplicabilidad terapéutica al igual que la investigación de está misma. Cabe resaltar que a pesar de que la MDMA halló un uso terapéutico en esta época previa a su prohibición, no existía en la literatura un consenso sobre el método más adecuado para conducir la terapia, del mismo modo que tampoco había evidencia sólida (que no fuese anecdótica) sobre las contribuciones del MDMA en terapia, razón que contribuyó a la prohibición de la DEA (Holland, 2001). Aunque la investigación clínica del MDMA se encontró obstaculizada, se ha producido varios desarrollos tras su prohibición que se muestran en la siguiente figura: que detalla el año del estudio, tipo de estudio, autores, tamaño de muestra y su significancia para entender los efectos del MDMA (Danforth et al., 2016). 

Figura 1 . Desarrollos clínicos en el uso terapéutico del MDMA con significancia y muestra 

Nota. Datos tomados de Danforth et al. (2016) 

Mecanismos de acción del MDMA 

La MDMA posee tres mecanismos de acción principales que resultan beneficiosos para el tratamiento de trastornos de ansiedad cómo lo serían el TAS Y TEPT. El primero consiste principalmente en un aumento de la liberación y actividad de varios neurotransmisores donde destacan la serotonina, dopamina y norepinefrina; estos neurotransmisores están implicados en la regulación del estado de ánimo, el placer, la motivación, el sueño, el apetito y el dolor; más específicamente se le atribuyen la mayoría de efectos comunes del MDMA a la activación del sistema serotoninérgico (Sessa et al., 2019), neurotransmisor que contribuye en la mitigación de sentimientos de miedo o ansiedad. 

La MDMA también tiene un efecto estimulante en la liberación de la hormona oxitocina y en bloqueo de receptores de está misma, está hormona tiene como función la regulación del comportamiento social; especialmente en el afecto, confianza, empatía. De igual forma también tiene un efecto inhibitorio ante respuestas de miedo condicionadas (Charuvastra & Cloitre, 2008; Johansen & Krebs, 2019). Así pues, dado el incremento de oxitocina a causa del MDMA, puede haber un fortalecimiento de la alianza terapéutica, puesto que el estímulo en el afecto y sociabilidad de la oxitocina puede facilitar la comunicación y confianza entre el paciente y su terapeuta. En la terapia de TEPT convencional, se ha encontrado que el estado de la alianza terapéutica es directamente proporcional al resultado que tendrá la terapia (Charuvastra & Cloitre, 2008), puesto que las personas con tal trastorno suelen presentar cierta desconexión emocional incluso ante la presencia de un círculo de apoyo, lo cual impide estrechar lazos de confianza con el terapeuta. Así pues, la liberación de oxitocina por parte del MDMA puede permitir a pacientes con TAS estrechar las relaciones con su terapeuta al facilitar la comunicación con este, puesto que hay una reducción de las respuestas de miedo condicionadas alrededor de la sociabilidad (Johansen & Krebs, 2019). Por último, otro factor a destacar es que la oxitocina fortalece la codificación de memorias positivas alrededor de estímulos sociales (recordar caras felices sobre enojadas, por ejemplo) dada su reducción de actividad en la amígdala (Guastella et al., 2008) de modo que la MDMA al liberar oxitocina podría estimular en las personas con TAS un cambio en la forma en que asimilan la actividad social, en tanto se reduce la amenaza que tales actos representan, facilitando así la codificación de los estímulos sociales en sentimientos ajenos al miedo. En el uso del MDMA para el tratamiento del TEPT, destaca cómo está “codificación positiva” y reducción de la amenaza de la oxitocina se refleja en la habilidad que tienen los pacientes de tener un diálogo interno; permitiendo que estos expresen sentimientos reprimidos sin dejarse llevar por estos (Alexandra et al., 2022; Mithoefer et al., 2013). 

Además de la oxitocina, la MDMA también afecta otras estructuras cerebrales que contribuyen a la inhibición del miedo. El incremento en la actividad de la CPFvm (Corteza prefrontal ventromedial) se relaciona con la inhibición de las respuestas basadas en el miedo por parte de la amígdala y las personas que padecen TEPT o TAS presentan un funcionamiento errático en estas partes del cerebro; de aquí que las respuestas atípicas de miedo que estos presentan (Johansen & Krebs, 2009; Hiser & Koenigs, 2018). Así pues, se sabe que la MDMA incrementa la actividad en la CPFvm y la reduce en la amígdala (Gamma et al., 2000) de modo que la terapia por medio de dicha droga podría permitir un manejo más eficaz de los miedos condicionados a causa de la ansiedad que se dispara al momento de socializar. El estado de la conexión entre el CPFvm y la amígdala es uno de los puntos focales de la terapia del TEPT, así pues, la MDMA puede tratar a TAS en la medida de que está funciona a partir de miedos condicionados al igual que el TEPT. 

La MDMA también estimula la liberación de norepinefrina y cortisol, este neurotransmisor y hormona se ven implicados en el aprendizaje emocional cómo la extinción del miedo (Quirk & Mueller, 2008). La extinción del miedo es un proceso psicológico que consiste en reducir o eliminar la respuesta de ansiedad o temor que se produce ante un estímulo aversivo. Así pues, en el tratamiento del TEPT y varios trastornos de ansiedad se busca reducir el comportamiento evitativo alrededor de aquel estímulo aversivo. La terapia con MDMA en pacientes con este trastorno ha demostrado efectividad en tanto se reduce la evitación emocional, de igual forma tiene estos beneficios se sostienen en el largo plazo (Mithoefer, 2013). En cuanto al TAS, la MDMA al liberar cortisol y norepinefrina puede estimular la comunicación y posibilita la extinción del miedo condicionado en eventos de socialización (Johansen & Krebs, 2009). 

Viabilidad clínica y factores de riesgo 

El primer estudio piloto de fase 2 controlado con placebo de psicoterapia asistida por MDMA para el tratamiento del TEPT crónico y resistente al tratamiento convencional (N = 20) ha demostrado resultados prometedores (Mithoefer et al., 2011). La unidad de medida para este experimento fueron las puntuaciones en la Escala de Evaluación del TEPT por el Clínico (CAPS, por sus siglas en inglés), una medida de referencia para los síntomas de TEPT. Los puntajes de estos sujetos disminuyeron significativamente después de someterse a la terapia asistida por MDMA. El grupo que fue dosificado con MDMA mostró una reducción media de la puntuación CAPS de 53.7, con una puntuación media inicial de 79.2, mientras que los participantes que tomaron el placebo que también recibieron psicoterapia tuvieron una puntuación media inicial de 79.6 y mostraron una reducción media de la puntuación CAPS de 20.5. Como punto de comparación, una reducción de las puntuaciones medias CAPS de 10.2 en un ensayo clínico con 187 pacientes resultó en la aprobación por parte de la FDA de la sertralina (antidepresivo) para el TEPT (Danforth, et al, 2016). Así mismo, los esfuerzos de Mithoefer et al. (2011) se han articulado con los del MAPS (Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies) para dar lugar a los primeros manuales detallando el método para ejercer terapia con MDMA en pacientes con TEPT, (MAPS, 2017). 

Del mismo modo, desde 2014 la MDMA ha sido administrada a 1133 individuos en estudios clínicos de fase 1 y 2, de los cuales no ha habido SAE (Eventos Adversos Graves, por sus siglas en inglés) relacionado con la muerte, degeneración neurológica, etc. (Danforth, et al., 2016) De igual forma la MDMA no resulta provocar dependencia fisiológica, aun así, en entornos recreativos se puede dar patrones de dependencia psicológicos, aunque esto tampoco se ha reportado en entornos clínicos. Esto no quiere decir que la MDMA no esté exenta de efectos adversos, por ejemplo. El consumo de la droga se caracteriza por un periodo refractario donde suele haber comúnmente sentimientos de depresión, anhedonia o ansiedad, dado que el cerebro se debe recuperar luego de la sobreestimulación en la actividad de varios neurotransmisores cómo la serotonina (Parrot, 2007). De igual forma, la MDMA no es selectiva en los sentimientos que puede producir, por ejemplo, Greer & Tolbert (1986) en uno de sus primeros estudios con MDMA (N = 19) presentaron el caso de un participante que presentó episodios de ansiedad, dado que antes de la sesión presentaba complicaciones con su vida laboral y la MDMA agravo tal ansiedad que aquello le causaba. Este participante requirió de un periodo de terapia más extendido en el universo y la situación no escaló a mayores. Consecuentemente, el uso de la MDMA está contraindicado para personas que tengan complicaciones o enfermedades cardiovasculares dado los efectos del MDMA sobre la presión (Green, et al., 2003) perfiles psiquiátricos vulnerables, especialmente aquellos con tendencia a la adicción o que tengan predisposición genética a ciertas patologías neurológicas (Parrot 2014; Greer & Tolbert, 1986). 

De igual forma, el debate en la literatura gira en torno al potencial neurotóxico, puesto que se ha encontrado en primates y consumidores frecuentes del MDMA una reducción en los contenidos de serotonina y sus receptores que la transportan, lo cual puede verse reflejado en depresión, estrés, anhedonia, ansiedad, alteraciones en el sueño, cambios neuro hormonales, déficit en la memoria y manejo emocional (Parrot, 2014). No obstante, es preciso recalcar que estos efectos se documentan en primates sujetos a experimentación y estudios de caso sobre consumidores recreativos de la sustancia, de modo que no es posible extrapolar los hallazgos de estos estudios en la aplicabilidad clínica del MDMA, pues el control experimental en ambos contextos difiere considerablemente. Por una parte, los estudios en animales presentan dosis elevadas que son suministradas con bastante frecuencia lo cual desemboca en daño neuronal dado la liberación en exceso de serotonina, mientras que en los contextos clínicos se suelen usar 1 o 2 sesiones con la sustancia y con distancia de 6 meses entre sí (Guillot & Collet, 2005; Danforth et al., 2016). En cuanto al consumo recreativo, dado que son estudios de caso estos no presentan control sobre la dosificación, contexto del consumo y pureza de la sustancia. De igual forma los consumidores recreativos están sujetos a la adulteración del MDMA y no es común conseguir MDMA de alta pureza a diferencia de un entorno clínico (Danforth et al., 2016). 

Conclusiones 

Pese a catalogarse como una sustancia ilegal sin aplicabilidad clínica, los efectos fisiológicos del MDMA tienen un potencial terapéutico en el tratamiento del TAS, así como con los desarrollos de la terapia de TEPT con MDMA. Así pues, dado el estímulo de la MDMA a la sociabilidad y a la regulación de respuestas de miedo condicionadas, los individuos son capaces de comunicarse con mayor efectividad con el terapeuta y tener mejor capacidad introspectiva. Por último, sí la preocupación en torno al MDMA gira en torno a su neurotoxicidad, basta pensar cómo varios ansiolíticos y antidepresivos en el mercado no están exentos de daños neuro hormonales y demás efectos adversos, de modo que no tiene lógica prohibir la investigación con un fármaco cuando en el mercado son recetados otras drogas con un potencial igual o mayor de neurotoxicidad. Así mismo, hay que replantear la ilegalidad investigativa del MDMA, ya que su potencial responde ante la necesidad de desarrollar nuevos fármacos y modelos de terapia para quienes no responden a modelos de terapia convencional cómo puede suceder con el TEPT. Es evidente es necesario hacer más investigación que esté focalizada en el tratamiento de la ansiedad con MDMA, pero para dar tal desarrollo es necesario replantear primero la legalidad clínica de la sustancia. 

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